学生姓名 出生年月 性  别 籍  贯
父亲姓名 年  龄 文化程度 职  业
母亲姓名 年  龄 文化程度 职  业
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诊断时间 诊断医院 诊断结果
曾在哪里训练 有何特长 问题行为表现
与大人的合作 与该儿童合作的难易程度。
1.一直不肯合作,逃避任务,有负面行为。
2.对于强有力的激励物品,只是做一些简短容易的反应。
3.没有负面行为,能给出5个反应。
4.没有负面行为,能进行5分钟。
5.没有负面行为,能进行10分钟,且表现良好。
表 达 要 求 该儿童是如何让他人知道自己的需要?
1.不能要求想要的物品;或者采取负面行为。
2.拉扯大人,指向或站在想要的东西旁边。
3.能够使用1—5个词,符号,或图片要求想要的物品。
4.能够使用5—10个词,符号,或图片要求想要的物品。
5.能够使用10个或以上的词,符号,或图片经常要求物品。
动 作 模 仿 该儿童会模仿其他人的动作吗?
1.不能模仿任何人的动作。
2.能模仿几个其他人示范的动作。
3.能够应要求模仿几个粗略动作。
4.能够应要求模仿几个粗略和精细动作。
5.容易地模仿任何精细或粗略动作,且是自发的。
发 声 练 习 该儿童会自发地说单词和发音吗?
1.不出任何声音(沉默)。
2.以低速说几个音。
3.以变化的声调发出几个音。
4.经常以变化的声调发音,并能说几个单词。
5.经常发音,并能清楚地说可以理解的单词。
声 音 模 仿 该儿童能够重复发音和单词吗?
1.不能重复任何发音和单词。
2.会重复几个发音或单词。
3.会重复(或很相似的)几个发音或单词。
4.会重复(或很相似的)许多发音或单词。
5.会清楚地重复任何单词,甚至是简单的短语。
配 对 能 力 该儿童会匹配物体,图片,图案与给出的样本?
1.不能匹配与样本相同的任何物体或图片。
2.能匹配与样本相同的1个或2个物品或图片。
3.能匹配与样本相同的5—10个物品或图片。
4.能匹配与样本相同的5—10个颜色,形状,或图案。
5.能匹配大多数物品,并能匹配2—4个积木图案。
接 受 能 力 该儿童能理解单词,遵从指令?
1.不能理解任何单词。
2.能遵从几个与日常生活相关的指令。
3.能按照几个指令,去做相关动作或触摸物品。
4.能遵从许多指令,指出至少25项物品。
5.能指出至少100项物品,动作,或形容词。
命 名 能 力 该儿童能说出物品、动作名称,或辨认物品和动作?
1.不能辨认任何物品和动作。
2.只能辨认1—5项物品或动作。
3.能辨认6—15项物品或动作。
4.能辨认16—50项物品或动作。
5.能辨认超过100项物品或动作,并发出简单的句子。
分类的接受能力通过功能、特征、 当给出关于物品的信息时,该儿童能辨认物品?
1.不能根据物品的信息辨认物品。
2.给出物品的同义词,或者共同的功能,能辨认几项物品。
3.给出物品的1—3个功能、特征,能辨认10个物品。
4.给出物品4个功能,特征,分类,能辨认25项物品。
5.给出物品5个功能,特征,分类,能辨认100项物品。
对 话 技 能 该儿童能够填上缺少的单词或回答问题?
1.不能填上缺少歌曲的单词或一部分。
2.能够填上几个缺少的单词,或提供动物的发声。
3.能够填上10个非激励性短语,或回答至少10个简单的问题。
4.能够填上20个短语,或有变化地回答20个问题。
5.能够有变化地回答至少30个问题。
字母和数字 该儿童知道字母,数字,或手写的单词吗?
1.不能辨认任何字母,数字,或手写的单词。
2.能辨认至少3个字母或数字。
3.能辨认至少15个字母或数字。
4.能阅读至少5个单词,辨认5个数字。
5.能阅读至少25个单词,辨认10个数字。
社 会 交 往 该儿童能发起与他人的交往,并保持一段时间吗?
1.不会发起与他人的交往。
2.用身体靠近他人,以表达与他人交往的意愿。
3.乐意向大人要求激励物品。
4.有提示的情况下,能与同伴语言交流。
5.经常发起与同伴的交往,并保持一段时间。
自      理 该儿童日常生活的自理能力如何?能独立完成?
1.不能独立完成,全部都要大人包办。
2.能用动作向成人示意其大小便及进食需求,不能独立完成。
3.在成人的协助下可以完成进食、梳洗及穿脱衣服。
4.有提示的情况下,能完成进食、梳洗、如厕、穿脱衣服、睡眠等日常生活自理。
5.能独立完成,自理能力很强,遇到不会的能用语言向别人求助。
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