学生姓名
出生年月
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
性 别
男
女
籍 贯
广东
湖北
江西
安徽
福建
广西
云南
四川
贵州
湖南
浙江
江苏
河南
河北
山东
山西
陕西
甘肃
青海
宁夏
内蒙古
辽宁
吉林
黑龙江
新疆
西藏
海南
澳门
香港
台湾
北京市
天津市
上海市
重庆市
父亲姓名
年 龄
文化程度
小学
初中
高中
中专
大专
本科
硕士
博士
职 业
母亲姓名
年 龄
文化程度
小学
初中
高中
中专
大专
本科
硕士
博士
职 业
通讯地址
家庭住址
E-mail
邮 编
电 话
手 机
诊断时间
诊断医院
诊断结果
曾在哪里训练
有何特长
问题行为表现
与大人的合作
与该儿童合作的难易程度。
1.一直不肯合作,逃避任务,有负面行为。
2.对于强有力的激励物品,只是做一些简短容易的反应。
3.没有负面行为,能给出5个反应。
4.没有负面行为,能进行5分钟。
5.没有负面行为,能进行10分钟,且表现良好。
表 达 要 求
该儿童是如何让他人知道自己的需要?
1.不能要求想要的物品;或者采取负面行为。
2.拉扯大人,指向或站在想要的东西旁边。
3.能够使用1—5个词,符号,或图片要求想要的物品。
4.能够使用5—10个词,符号,或图片要求想要的物品。
5.能够使用10个或以上的词,符号,或图片经常要求物品。
动 作 模 仿
该儿童会模仿其他人的动作吗?
1.不能模仿任何人的动作。
2.能模仿几个其他人示范的动作。
3.能够应要求模仿几个粗略动作。
4.能够应要求模仿几个粗略和精细动作。
5.容易地模仿任何精细或粗略动作,且是自发的。
发 声 练 习
该儿童会自发地说单词和发音吗?
1.不出任何声音(沉默)。
2.以低速说几个音。
3.以变化的声调发出几个音。
4.经常以变化的声调发音,并能说几个单词。
5.经常发音,并能清楚地说可以理解的单词。
声 音 模 仿
该儿童能够重复发音和单词吗?
1.不能重复任何发音和单词。
2.会重复几个发音或单词。
3.会重复(或很相似的)几个发音或单词。
4.会重复(或很相似的)许多发音或单词。
5.会清楚地重复任何单词,甚至是简单的短语。
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