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学生姓名	出生年月		性　　别	籍　　贯
父亲姓名	年　　龄		文化程度	职　　业
母亲姓名	年　　龄		文化程度	职　　业
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与大人的合作	与该儿童合作的难易程度。 1．一直不肯合作，逃避任务，有负面行为。 2．对于强有力的激励物品，只是做一些简短容易的反应。 3．没有负面行为，能给出5个反应。 4．没有负面行为，能进行5分钟。 5．没有负面行为，能进行10分钟，且表现良好。
表达要求	该儿童是如何让他人知道自己的需要? 1．不能要求想要的物品；或者采取负面行为。 2．拉扯大人，指向或站在想要的东西旁边。 3．能够使用1—5个词，符号，或图片要求想要的物品。 4．能够使用5—10个词，符号，或图片要求想要的物品。 5．能够使用10个或以上的词，符号，或图片经常要求物品。
动作模仿	该儿童会模仿其他人的动作吗？ 1．不能模仿任何人的动作。 2．能模仿几个其他人示范的动作。 3．能够应要求模仿几个粗略动作。 4．能够应要求模仿几个粗略和精细动作。 5．容易地模仿任何精细或粗略动作，且是自发的。
发声练习	该儿童会自发地说单词和发音吗？ 1．不出任何声音（沉默）。 2．以低速说几个音。 3．以变化的声调发出几个音。 4．经常以变化的声调发音，并能说几个单词。 5．经常发音，并能清楚地说可以理解的单词。
声音模仿	该儿童能够重复发音和单词吗？ 1．不能重复任何发音和单词。 2．会重复几个发音或单词。 3．会重复（或很相似的）几个发音或单词。 4．会重复（或很相似的）许多发音或单词。 5．会清楚地重复任何单词，甚至是简单的短语。
配对能力	该儿童会匹配物体，图片，图案与给出的样本？ 1．不能匹配与样本相同的任何物体或图片。 2．能匹配与样本相同的1个或2个物品或图片。 3．能匹配与样本相同的5—10个物品或图片。 4．能匹配与样本相同的5—10个颜色，形状，或图案。 5．能匹配大多数物品，并能匹配2—4个积木图案。
接受能力	该儿童能理解单词，遵从指令？ 1．不能理解任何单词。 2．能遵从几个与日常生活相关的指令。 3．能按照几个指令，去做相关动作或触摸物品。 4．能遵从许多指令，指出至少25项物品。 5．能指出至少100项物品，动作，或形容词。
命名能力	该儿童能说出物品、动作名称，或辨认物品和动作？ 1．不能辨认任何物品和动作。 2．只能辨认1—5项物品或动作。 3．能辨认6—15项物品或动作。 4．能辨认16—50项物品或动作。 5．能辨认超过100项物品或动作，并发出简单的句子。
分类的接受能力通过功能、特征、	当给出关于物品的信息时，该儿童能辨认物品？ 1．不能根据物品的信息辨认物品。 2．给出物品的同义词，或者共同的功能，能辨认几项物品。 3．给出物品的1—3个功能、特征，能辨认10个物品。 4．给出物品4个功能，特征，分类，能辨认25项物品。 5．给出物品5个功能，特征，分类，能辨认100项物品。
对话技能	该儿童能够填上缺少的单词或回答问题？ 1．不能填上缺少歌曲的单词或一部分。 2．能够填上几个缺少的单词，或提供动物的发声。 3．能够填上10个非激励性短语，或回答至少10个简单的问题。 4．能够填上20个短语，或有变化地回答20个问题。 5．能够有变化地回答至少30个问题。
字母和数字	该儿童知道字母，数字，或手写的单词吗？ 1．不能辨认任何字母，数字，或手写的单词。 2．能辨认至少3个字母或数字。 3．能辨认至少15个字母或数字。 4．能阅读至少5个单词，辨认5个数字。 5．能阅读至少25个单词，辨认10个数字。
社会交往	该儿童能发起与他人的交往，并保持一段时间吗？ 1．不会发起与他人的交往。 2．用身体靠近他人，以表达与他人交往的意愿。 3．乐意向大人要求激励物品。 4．有提示的情况下，能与同伴语言交流。 5．经常发起与同伴的交往，并保持一段时间。
自理	该儿童日常生活的自理能力如何？能独立完成？ 1．不能独立完成，全部都要大人包办。 2．能用动作向成人示意其大小便及进食需求，不能独立完成。 3．在成人的协助下可以完成进食、梳洗及穿脱衣服。 4．有提示的情况下，能完成进食、梳洗、如厕、穿脱衣服、睡眠等日常生活自理。 5．能独立完成，自理能力很强，遇到不会的能用语言向别人求助。

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