学生姓名		出生年月	1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12	性　　别	男 女	籍　　贯	广东 湖北 江西 安徽 福建 广西 云南 四川 贵州 湖南 浙江 江苏 河南 河北 山东 山西 陕西 甘肃 青海 宁夏 内蒙古 辽宁 吉林 黑龙江 新疆 西藏 海南 澳门 香港 台湾 北京市 天津市 上海市 重庆市
父亲姓名		年　　龄		文化程度	小学 初中 高中 中专 大专 本科 硕士 博士	职　　业
母亲姓名		年　　龄		文化程度	小学 初中 高中 中专 大专 本科 硕士 博士	职　　业
通讯地址
家庭住址						E-mail
邮　　编			电 话			手　　机
诊断时间			诊断医院			诊断结果
曾在哪里训练			有何特长			问题行为表现
与大人的合作		与该儿童合作的难易程度。 1．一直不肯合作，逃避任务，有负面行为。 2．对于强有力的激励物品，只是做一些简短容易的反应。 3．没有负面行为，能给出5个反应。 4．没有负面行为，能进行5分钟。 5．没有负面行为，能进行10分钟，且表现良好。
表 达 要 求		该儿童是如何让他人知道自己的需要? 1．不能要求想要的物品；或者采取负面行为。 2．拉扯大人，指向或站在想要的东西旁边。 3．能够使用1—5个词，符号，或图片要求想要的物品。 4．能够使用5—10个词，符号，或图片要求想要的物品。 5．能够使用10个或以上的词，符号，或图片经常要求物品。
动 作 模 仿		该儿童会模仿其他人的动作吗？ 1．不能模仿任何人的动作。 2．能模仿几个其他人示范的动作。 3．能够应要求模仿几个粗略动作。 4．能够应要求模仿几个粗略和精细动作。 5．容易地模仿任何精细或粗略动作，且是自发的。
发 声 练 习		该儿童会自发地说单词和发音吗？ 1．不出任何声音（沉默）。 2．以低速说几个音。 3．以变化的声调发出几个音。 4．经常以变化的声调发音，并能说几个单词。 5．经常发音，并能清楚地说可以理解的单词。
声 音 模 仿		该儿童能够重复发音和单词吗？ 1．不能重复任何发音和单词。 2．会重复几个发音或单词。 3．会重复（或很相似的）几个发音或单词。 4．会重复（或很相似的）许多发音或单词。 5．会清楚地重复任何单词，甚至是简单的短语。